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西学中 这样更“接地气”

2019-07-18

近日,国家卫生健康委与国家中医药管理局联合发布《关于第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知》。《通知》规定,西医必须经过西学中系统培训并考核合格后,才能开具中成药或饮片。消息一出,随即引发医疗界的关注与热议。作为一名从医30多年的中医师,笔者认为西学中是项系统工程,必须周密谋划,制定一个措施具体、切实可行、责任到位的落实方案,才能把好事办好、实事办实,达到预期的目标。

西学中势在必行

有报道称,目前70%的中成药是由综合医院的西医开出的,且临床中成药不合理使用率超四成。或许有人会质疑此数据的准确性或统计方法的科学性,但众多西医在不明中药药性或详细功效的情况下,即大量开具中成药却是事实。笔者曾到某三甲医院ICU会诊,一位老年女性患者,植物人状态,低热不退,每日腹泻数次,体弱身凉。这是典型的阳气虚衰证,但医嘱却静滴具有清热活血开窍作用的醒脑净注射液,且已持续多日。会诊后嘱立即停用该药,同时予附子理中汤温阳回阳。数日后,患者热退、腹泻止,虽意识无变化,但体质得到明显改善。此虽属个案,但真实反映了西医开具中成药时存在的问题。

目前,西医应用中成药时的突出问题是,仅凭药名或说明书主治病名就贸然开具中成药,或用纯西医的观点使用中成药。西医师具有丰富而完备的西医知识体系,这个体系的特点是注重药效而不讲药性(寒热温凉),而中医用药讲究药效与药性相统一,如凉药清热,热药温补等。当西医师按西医理念开中药时,就会出现寒热、虚实不清导致药不对证的弊端。20世纪90年代在日本发生的小柴胡汤事件,就是因为不加辨证给慢性肝病患者长期服用小柴胡制剂,导致一些患者出现间质性肺炎。不按中医理念辨证使用中药甚至废医存药,必然会带来不良后果。所以,目前不仅提倡西学中,更以法规的形式强制实行,确实有必要。

要激发学习热情

中医、西医、中西医结合人员均是我国卫生健康事业的重要组成部分。西医学习中医是克服现代医学局限性的需求,是应对慢性病治疗瓶颈的需求,是满足群众健康保障的需求,是保障临床用药安全的需求,更是基于中国国情、破解世界性医改难题的需求。临床事务本就繁忙,若要西医抽出时间来学习中医,则需要付出更多的努力。建议管理部门在制定相关学习计划时,要本着注重实效的原则,设置尽可能人性化,注意保护西医学习中医的积极性。考核不要搞“一刀切”,稳妥扎实地推进实施,更易达到目的。

值得注意的是,要充分发挥综合医院中医科的引领示范效应。一个内涵丰富、特色突出的中医科,应该就是西学中的示范岗和培训点。目前,有些综合医院仅有中医门诊,没有中医病房。如果转变理念,将西医院的每个科室都视作中医科的病房,每个病房均配有中医人员会诊治疗,这样既可以为西学中人员提供临床带教,更能用良好的中医疗效激发他们主动学习中医的内生动力。

如何学大有讲究

《通知》中只对西学中提出了总体要求,如“经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核”,至于如何培训并无具体实施细则,这可能让有心学习中医的西医师感到茫然,甚至对较多的课时或较长的周期产生了畏难情绪。笔者认为,对于只想开具中成药的西医来说,重新温习在校所学的《中医学》课程,重点掌握八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证这些中医认识疾病的主要方法,再学习常用中成药的适应证并严格考核,基本就可以达到目的。而欲学习开具中药饮片的西医,可从药味简单、适应证明确、疗效突出、规范性较好、可重复性高的中医经方学起,这不失为一条好的路径。如此操作,可在有限的学习周期内,提高西医培训的通过率,使西学中方案的实施更具有可行性,更容易落到实处,也避免了一些西医知难而退。

西医院校开设中医学课程是我国医学教育的一大特色。在西医院校,本科五年制教学大纲中包括60~80学时不等的《中医学》课程,且作为必修课。对于一门浓缩了从中医基础到临床主要内容的课程,这些学时确实不多;但作为理解中医防治疾病的基本思路与方法,大体上分辨寒热、虚实,应该还是可以的。但为什么众多西医院校学生在走上临床后,好像从未学过这门课程呢?原因有二,一是当时学得不扎实或者仅是为了应付考试;二是中西医理念不同,在大量的以分析证实为内容的西医课程面前,以整体综合为主体的中医理念很难为他们所理解,更谈不上掌握了。笔者认为,应该对西医院校的学生加强相关考核,为今后中西医结合打下良好的基础。

避免中西药叠加

学以致用、提高疗效,最终让患者受益,应该是西学中的主要目标。西医在经过西学中培训、考核可以开具中药后,还要避免中西医两种疗法的凑合、叠加,要以中西医有机结合甚至融合来要求自己。对西医疗效明显、完全可以解决的病症,就没必要加用中药。

如急性阑尾炎的治疗,单用手术就可以解决,当然就不必加用清热解毒的中药;对于痰湿引起的眩晕,西医的治疗效果并不好或者缺乏相关知识,那就主要以中药来解决患者的痰湿问题,尽可能少用西药,以免加重患者的经济负担;对肺部感染兼有食欲不振、腹胀者,可以选择抗生素进行治疗,同时配以中药调整消化道功能。如此用药,不失为一种比较理想的中国特色的医疗模式,既可以提高疗效、减少不良反应,又能减轻医疗负担、减少医保支出,推进医改进入良性循环轨道。

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